附件1

第十九届中国青年女科学家奖
候选人提名表

姓 名

专业专长

工作单位

提名渠道

中 国 科 学 技 术 协 会 制

一、基本信息

姓 名
性 别
照 片
出生日期
民 族
最高学历
最高学位
籍 贯
政治面貌
证件类型
证件号码
专业技术职务
专业专长
所属一级学科
所属二级学科
学科领域	□数学与物理 □化学与材料 □生物农林

□医药卫生 □地球科学 □计算机与电子信息
工作单位及

行政职务
单位性质	□政府机关 □高等院校 □科研院所 □其他事业单位

□国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他
通信地址
单位所在地
邮政编码
单位电话
手 机
传真号码
电子信箱

二、主要学习经历（从大学填起，6项以内）

起止年月	校（院）及系名称	专业	学位
三、主要工作经历（6项以内）

起止年月	工作单位	职务/职称
四、重要学术组织或期刊任（兼）职（5项以内）

起止年月	名称	职务

五、创新价值、能力、贡献情况

请准确、客观填写候选人创新能力情况，从研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献。限1000字以内。

六、重要科技奖项情况（5项以内）

序号	获奖时间	奖项名称	奖励等级（排名）	本人主要贡献

（限100字）
七、重大科研项目情况（5项以内）

序号	承担时间	项目名称（排名）	本人主要贡献

（限100字）
八、代表性论文和著作（5项以内，其中至少1篇国内科技期刊论文）

序号	论文/著作名称	发表刊物/出版单位名称	发表时间	排名	本人主要贡献

（限100字）

九、重要发明专利（5项以内）

序号	专利名称

（专利号）	批准年份	排名	实施情况（限50字）	本人主要贡献

（限100字）
十、被提名人声明

本人接受提名，并对以上内容及全部附件材料进行了审核，对其客观性和真实性负责。

被提名人签名：

年 月 日

十一、提名意见

工

作

单

位

意

见	由候选人工作单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。

单位盖章：

年 月 日
提

名

单

位

意

见	注：组织提名填写。

单位盖章：

年 月 日
提

名

专

家

意

见	注：专家提名填写，签字处须有提名专家签字。

签字：

年 月 日

十二、评审意见（由中国青年女科学家奖评审机构填写）

学

科

评

审

组

意

见

学科评审组组长签字：

年 月 日
评

审

委

员

会

意

见

评审委员会主任签字：

年 月 日

附件2

第十九届中国青年女科学家奖团队奖
候选团队提名表

候选团队
团队负责人
依托单位
提名渠道

中 国 科 学 技 术 协 会 制

一、基本信息

团队名称
学科领域
团队人数
依托项目	名 称
来 源
依

托

单

位	单位名称	主管部门
单位类别	法定

代表人
单位地址	行政区划
联系人
手 机
传 真
电子邮箱
电 话
团

队

负

责

人	姓 名
性 别	国 籍
民 族
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
行政级别
最高学历
最高学位
专业技术职务
证件类型
证件号码
通讯地址
邮 编
电 话
手 机
电子邮箱
学科领域	□数学与物理 □化学与材料 □生物农林

□医药卫生 □地球科学 □计算机与电子信息
团队简介	（300字以内）

二、创新价值、能力、贡献情况

请准确、客观地填写被提名团队及主要成员的创新能力情况，从研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献。限1500字以内。

三、团队研究规划

请填写未来2年内团队研究规划，介绍研究背景意义、研究内容、研究方法、预期成果、进度安排等。限800字以内。

四、候选团队声明

1.团队负责人声明

本人代表团队同意被提名，并承诺提名材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。

（签字）

年 月 日
2.团队主要成员签字（15人以内，不含团队负责人）
序号	姓 名	性别	出生年月	学历/学位	职务/职称	学科领域	签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

五、提名意见

依

托

单

位

意

见	由候选团队依托单位对候选团队政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选团队《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。

单位盖章：

年 月 日
提

名

单

位

意

见	注：组织提名填写。

单位盖章：

年 月 日
提

名

专

家

意

见	注：专家提名填写，签字处须所有提名专家签字。

签字：

年 月 日

六、评审意见（由中国青年女科学家奖评审机构填写）

学

科

评

审

组

意

见

学科评审组组长签字：

年 月 日
评

审

委

员

会

意

见

评审委员会主任签字：

年 月 日

附件3

第八届未来女科学家计划
候选人提名表

姓 名

专业专长

工作单位

提名渠道

中 国 科 学 技 术 协 会 制

姓 名
性别
照片
出生年月
民族
籍 贯
政治面貌
证件类型
证件号码
所在单位

或学校
学籍关系或工作关系所在单位
所属二级学科
研究领域
通讯地址
人员类别	□在读博士

□在站博士后
联系电话
手 机
邮政编码
电子邮箱
研究项目
起止时间
学科领域	(数学与物理 □化学与材料 □生物农林

(医药卫生 □地球科学 □计算机与电子信息
简

历	何年何月至何年何月	在何单位（学校）任何职（读何专业）
拟接受资助研究项目详细介绍

发表论文、专著的情况
已从事过研究工作的有关情况

声明	本人接受提名，对以上内容进行了审查，对其客观性和真实性负责。

被提名人签名：

年 月 日
候选人所在单位（学校）意见	由候选人工作单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。

候选人所在单位（学校）盖章：

年 月 日
提名单位意见	注：组织提名填写。

提名单位盖章：

年 月 日
提名专家意见	注：提名专家填写，签字处须有提名专家签字。

签字：

年 月 日
学

科

评

审

组

意

见	注：由相关评审机构填写。

学科评审组组长签字：

年 月 日
评

审

委

员

会

意

见	注：由相关评审机构填写。

评审委员会主任签字：

年 月 日

附件4

中国青年女科学家奖人选征求意见表

姓名： 单位： 职务：

1.干部管理部门

（盖章）

年 月 日
2.纪检监察 部门意见

（盖章）

年 月 日
备注：候选人或候选团队负责人所在单位为机关事业单位、国有企业的须提供此表；所在单位为其他类型单位的不填写此表。

附件5

企业负责人征求意见表

姓 名： 职 务：

企业名称： 企业类型：

1.生态环境部门意见：

（盖章）

年 月 日	2.人力资源社会保障部门意见：

（盖章）

年 月 日
3.税务部门意见：

（盖章）

年 月 日	4. 市场监管部门意见：

（盖章）

年 月 日
5. 应急管理部门意见：

（盖章）

年 月 日
备注：候选人或候选团队负责人为企业负责人的须提供此表。